http://www.lemonde.fr/economie/article/2014/05/27/cliniques-privees-une-concentration-opportune_4427210_3234.html

Que se passe-t-il dans l'univers ouaté des cliniques privées ? En l'espace de quelques semaines, deux nouveaux acteurs ont surgi aux deux premières places des groupes français d'hospitalisation privée. Au moment où Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, impose de nouvelles économies à l'hôpital public – pour lequel une étude révèle l'opacité des tarifs et leurs inégalités –, le secteur privé reprend de plus belle son mouvement de concentration.

Le groupe australien Ramsay Health Care, épaulé par la filiale assurances duCrédit agricole, a annoncé le 12 mai être entré en négociations exclusives jusqu'au 6 juin pour racheter la Générale de santé. Le premier groupe français de cliniques privées, qui possède 75 établissements, était depuis 2007 contrôlé à plus de 80 % par des investisseurs italiens (le docteur Antonino Ligresti avec les groupes financiers De Agostini et Mediobanca). Ramsay compte plus de 150 établissements dans le monde, dont 40 en France où il est présent depuis 2010. Cette acquisition, qui nécessitera le lancement d'une OPA, se fait au prix de 945 millions d'euros (1,5 milliard d'euros avec la dette). Le 28 avril, un premier rachat avait secoué le Landerneau. Celui du groupe Médi-Partenaires par Médipôle Sud santé et le fonds d'investissement Bridgepoint. Un mariage qui va donnernaissance au nouveau numéro deux français, fort de soixante établissements.

Le phénomène de concentration n'est pas nouveau dans un secteur encore très morcelé. On totalise près de 1 100 cliniques en France. « Mais on entre dans une seconde phase de gains de productivité, avec probablement des fermetures d'établissements et de lits », analyse Frédéric Bizard, économiste de la santé qui enseigne à Sciences Po.

Jusqu'à aujourd'hui, les six premiers groupes privés étaient détenus par des fonds d'investissement. Ils ont appliqué des règles classiques pour en retirer le maximum de bénéfices : centralisation des achats, mutualisation des investissements, organisation du travail plus souple, vente des murs, etc. Le cycle de financiarisation a encouragé la création de réseaux de cliniques qui on faitmonter le niveau de qualité et d'efficience du secteur privé. Revers de la médaille, certains groupes, sans doute trop pressurés par leurs actionnaires, sont aujourd'hui fragilisés, fortement endettés sans patrimoine immobilier pourcompenser. C'était notamment le point faible de la Générale de santé.

Car l'équation économique a changé en dix ans même si le secteur reste à faible risque et solvable puisque l'assurance-maladie verse 90 % des recettes des établissements privés. Les 10 % restant sont essentiellement assurés par les mutuelles complémentaires, les patients n'étant de leur poche que pour quelques pour cents. Mais les tarifs des actes médicaux et des hospitalisations, fixés par la puissance publique, subissent de fortes contraintes, déficit de la Sécurité sociale oblige. La rentabilité des cliniques privées n'est plus ce qu'elle était. Tous les clignotants sont au rouge : le bénéfice net et le résultat d'exploitation baissent, l'endettement progresse et les investissements régressent. Près d'une clinique sur trois est déficitaire.

50 % DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES

Nous sommes à un tournant. Ce n'est pas un fonds d'investissement qui rachète le numéro un français, mais un professionnel de la santé fondé en 1964. Dans la prochaine étape de rationalisation, le choix des stratégies médicales et des filières de soins seront sans doute plus déterminants que les seuls efforts de gestion.

Le secteur privé, qui assure 50 % des interventions chirurgicales en France, possède de sérieux atouts, malgré la rigueur tarifaire. Notamment face à la lourdeur de gestion des hôpitaux publics. Alors que le développement de la chirurgie ambulatoire (le patient sort le jour même de l'intervention) est une priorité des autorités sanitaires, le secteur privé y a déjà basculé pour 50 % de ses actes alors que le public est à moins de 40 %.

L'intérêt de cette médecine moins invasive et moins coûteuse (le rapport est de 1 à 3 pour une opération similaire en hospitalisation classique) est de faire faire des économies non seulement à l'assurance-maladie mais aussi aux établissements.Or, le privé a plus de souplesse que le public pour gérer ses restructurations immobilières (l'ambulatoire nécessite moins de chambres) et sociales (moins de personnel). « La place exceptionnelle du privé dans l'hospitalisation est une spécificité française », note Claude Le Pen, directeur du master Economie et gestion de la santé à Paris-Dauphine. Selon lui, le public et le privé sont complémentaires. Mais la France peine à assumer cette mixité « et régule demanière assez brutale » le privé, estime M. Le Pen.

Alors que le besoin de contrôler les dépenses de santé est plus fort que jamais, le mouvement de concentration dans le privé et les efforts imposés au public sont peut-être l'occasion de réfléchir à une meilleure coordination de l'offre de soins, sans faire du statut de l'établissement une question préalable. Sollicité, le cabinet de Mme Touraine refuse de commenter la création de ces deux nouveaux poids lourds du privé, en expliquant que « cela relève de la sphère privée ». Pas tout à fait, justement !